Indberetning af utilsigtede hændelser

 

  Udarbejdet/revideret: Juli 2019
Revideres: Juli 2021
Ansvarlig: Sundhedsstaben

Målgruppe:

Medarbejdere på ældre og handicapområdet som udfører sundhedsfaglige opgaver

Formål/mål:

  • Skabe læring på tværs af organisationen
  • Forbedre sikkerheden overfor borgeren

Hvad er en utilsigtet hændelse:

Utilsigtede hændelser omfatter kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom, og som forekommer i forbindelse med pleje og behandling.

Hvem skal indberette:

Du skal rapportere de utilsigtede hændelser, som du selv er impliceret i og hændelser, du bliver bekendt med.

Hvad skal indberettes:

Alle utilsigtede hændelser skal rapporteres.

Eksempler på utilsigtede hændelser:

  • Sektorovergange fx utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers udskrivning fra sygehus til institution
  • Medicinering fx glemt medicin, udleveret forkert medicin, forkert ordination
  • Infektioner
  • Personuheld, fx fald
  • Tryksår

Hvordan:

  1. Hvordan:

    1. Indberet https://dpsd.csc-scandihealth.com/Form/PublicSubmission.aspx?form=DPSD_Public
    2. Udfyld rapporten

Er du i tvivl, kan du altid klikke på [?] og en vejledning kommer frem. 

Hvor skete hændelsen "klik på søg" og fremsøg hændelsessted. 'stednavn' skal efterfølgende angives – navnet på konkret afdeling eller institutionen hvor hændelsen er sket. Det er meget vigtigt, at det er stavet korrekt incl. store og små bogstaver- er du i tvivl spørg din leder.

Lægemidler: skal ikke udfyldes med mindre hændelsen vedr. et specifikt lægemiddel
Alvorlighedsgrad skal afkrydses, vurderingen bygger på hvad der skete, ikke hvad der kunne være sket


Ingen skade

Nær- ulykker/ skader indgår også her

Mild

Lettere forbigående skade, som ikke krævede øget behandling eller plejebehov.

Moderat

Forbigående skade, som krævede indlæggelse på hospital/behandling hos praktiserende læge, eller øget plejebehov.

Alvorlig

Permanent skade, som krævede indlæggelse på et hospital eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejebehov. Eller andre skader som krævede akut livreddende behandling.

Død

Alle former for uventet dødsfald, herunder også selvmord.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Det er vigtigt, at du grundigt beskriver, hvad der er sket, hvilke konsekvens hændelse havde samt dine forslag til forebyggelse. 

Klik send og sagen bliver sendt til Sundhedsstaben i Kalundborg kommune.

NB: Rapporten har ikke direkte konsekvens for dig, som indberetter den! Skriv derfor venligst navn i rapporten, da det i visse situationer kan være nødvendigt at indhente flere oplysninger vedr. den utilsigtede hændelse. Alt anonymiseres  efterfølgende

 

Referencer:

 
     
 

Nexus Support
5953 4350

nexussupport@kalundborg.dk