Vejleding TOBS

 

  Udarbejdet/revideret: November 2016/
Okt. 2019
Revideres: Oktober 2021
Ansvarlig: Sundhedsstaben

Målgruppe:

  • Sygeplejersker og Social- og sundhedsassistenter på ældre og sundhedsområdet


Formål/mål:

  • En ændring i borgerens tilstand, kvalificeres med måling af vitale værdier
  • De (endnu) ikke meget syge behandles hjemme
  • De meget syge indlægges hurtigt
  • Bedre kvalitet, dokumentation og kommunikation


Borgerens værdier måles udfra nedenstående skema og den samlede score gøres op.

 

Observationer Vitalværdier Score  
Puls > 130 3  
  110-129 2
  90-109 1
  50-89 0
  40-49 1
  < 39 2
Bevidsthedsniveau Agiteret 1 Agiteret er en hyperaktiv adfærd, som kan inkluderer en kombination af truende adfærd, rastløshed, manglende hæmninger og/eller emotionel labilitet.
  Habituel 0
  Reagerer kun med tiltale 1
  Reagerer kun på smerter 2
  Ingen reaktion 3
Respiration > 25 3  
  21-24 2
  12-20 0
  9-11 1
  < 8 3
Temperatur > 40 3 Temperatur måles primært rectalt.
Hvis dette ikke er muligt, da oralt, og der lægges 0,5 grad til, eller axillært +1 grad.
Ved temperatur <36 og >40 bør altid måles rectalt.
  39-39,9 2
  38-38,9 1
  36-37,9 0
  34-35,9 2
  < 33,9 3
Systolisk BT > 200 2  
  100-199 0
  80-99 1
  70-79 2
  < 69 3
Samlet score      

 

Udfra den samlede score foretages yderligere handling:

 

 

Retningslinjerne er minimum og skal altid følges og evt. suppleres med andre tiltag efter et fagligt skøn.

Dokumentation:
Samtlige værdier indføres under observationer, BT-Puls, Bevidsthedsniveau, RF, Tp .
Den samlede score noteres under fanen TOBS-samlet score.
Der oprettes indsatsmål og handlingsanvisning i forhold til årsagerne.

 

Referencer:

http://www.sundhedsledere.dk/om-projektet/aktiviteter/aktiviteter-1/formalet-med-tobs-og-resultater-fra-pilotprojekt/view

 
     
 

Nexus Support
5953 4350

nexussupport@kalundborg.dk