Sygeplejefaglige optegnelser

 

  Udarbejdet/revideret: februar 2019
Revideres: februar 2021
Ansvarlig: sundhedsstaben

Målgruppe:

Social og sundhedsassistenter og sygeplejersker

Formål/mål:

At sikre en vurdering og dokumentation af patientens/beboerens ressourcer, potentielle og aktuelle problemområder som grundlag for planlægning og iværksættelse af pleje og behandling. Endvidere sikre at patientens behov for sygeplejefaglig pleje og behandling imødekommes, herunder at lægeordinationer følges.

De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af patientens sundhedsmæssige tilstand, planlagt pleje og behandling, samt information om samtykke.

 

  • Der skal påbegyndes en faglig udredning  i omsorgssystemet ved 1. besøg i patientens eget hjem på alle henviste patienter/beboere i relation til de aktuelle sygeplejefaglige problemområder.
  • Der skal udarbejdes planer på aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer og behov, herunder planlagt og udført pleje, som evalueres fortløbende.
  • Planer afsluttes, når sygeplejeproblemet ikke længere er aktuelt eller potentielt.
  • Sygeplejersker og social og sundhedsassistenter skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).
  • Samtykke skal indhentes ved videregivelse og indhentning af oplysninger, samtykke kan enten være mundtligt eller skriftlig. Samtykke skal dokumenteres tydeligt i handlingsanvisningen. Hvis patienten/beboeren er varig inhabil, skal nærmeste pårørende give samtykke. Hvis patienten/beboeren er under værgemål, der omfatter helbredsforhold, er det værgen, der skal give samtykke.
  • Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser om patienten er henvist til yderligere undersøgelser eller behandling f. eks. hos egen læge eller sygehus.
  • De sygeplejefaglige optegnelser føres fortløbende/kontinuerligt, revurderes minimum hver 26 uge. Dette kan f. eks gøres ved at visitere til sygeplejefaglig vurdering, hvor faglig udredning, mål og handlingsanvisninger, revurderes.
  • De sygeplejefaglige optegnelser opbevares elektronisk og kan kun udleveres ved anmodning om akt indsigt efter aftale med den sygeplejefaglige leder.

 

Referencer:

VEJ nr. 9019 af 15/01/2013 Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser
Vejledning om patienters/beboeres retstilling på plejehjem og i plejeboliger VEJ nr.10409 af 20/12/2007
Sundhedsloven; KAP. 5, 8 og 9. LBK nr 1286 af 02/11/2018
 Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp. Sundheds- og Ældreministeriet 2009
 Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) BEK nr 1219 af 11/12/2009.

 
     
 

Nexus Support
5953 4350

nexussupport@kalundborg.dk