Opgavefordeling ift. borgere med demens

 

  Udarbejdet/revideret: Maj 2016
Revideres: Maj 2018
Ansvarlig: chefer på ældreomr.

Målgruppe:


Formål/mål:


 

Hjemmepleje/plejecentre

Niveau 2

Primærsygeplejerske/SSA

Hjemmepleje/plejecentre

Niveau 3

Demenskonsulent

Myndighed

En indgang til kommunen

 

 

Modtager interne henvendelser fra samarbejdspartnere.

Modtager eksterne henvendelser vedr. borgere.
Vurderer evt. i samarbejde med visitator
Videresender interne og eksterne henvendelser til primærsygeplejerske, visitator.

 

Ansvar og samarbejdsrelationer

Faglig vejledning og undervisning

- Medansvar for demensforløb, hvor der gives kommunale ydelser

- Medansvarlig for den kommunale indsats.

- Ansvarlig for at demente og pårørende får relevante tilbud og kontaktes med passende interval, afstemt efter Forløbsprogram for Demens, relevant lovgivning samt KK's kvalitetsstandarder.
Indsatsen skal være proaktiv, sundhedsfremmende, forebyggende og rehabiliterende
Indsatsen skal indeholde tilbud om pleje, omsorg, sygepleje, aktivering, socialt samvær, motion, rehabilitering, vejledning til demensramte og pårørende samt aflastningstilbud til pårørende

- Medansvarlig for at implementere demensindsatsen i KK

- Ansvar for alle demensforløb, hvor der gives kommunale ydelser.
Der visiteres til Koordinerende funktion (sygepl.) i alle demensforløb.  Koordinatoren er fast kontaktperson i alle forløb. Koordinatoren følger udviklingen i hjemmet og er ansvarlig for den kommunale indsats.

Faglig sparring med visitator, demenskonsulent og øvrige samarbejdspartnere.

Faglig vejledning i borgerrelaterede sager til alle personalegrupper i kommunen, der arbejder med demente borgere.

- Ansvarlig for at demente og pårørende får relevante tilbud og kontaktes med passende interval, afstemt efter Forløbsprogram for Demens, relevant lovgivning samt KK's kvalitetsstandarder.
Indsatsen skal være proaktiv, sundhedsfremmende, forebyggende og rehabiliterende
Indsatsen skal indeholde tilbud om pleje, omsorg, sygepleje, aktivering, socialt samvær, motion, rehabilitering, vejledning og undervisning til demensramte og pårørende samt aflastningstilbud til pårørende.

Beskrive behov og udvikling på demens-området.
Beskrive og udvikle samarbejdsrelationer med interne og eksterne samarbejdspartnere
Udarbejdelse oplæg om værdier og mål på området.

- Ansvarlig for at implementere demensindsatsen i KK


- Ansvar for nytilkomne borgere med demenssymptomer, som ikke får kommunale
ydelser.
Demenskonsulenten er fast kontaktperson i alle forløb. Demenskonsulenten følger udviklingen i hjemmet og er ansvarlig for den kommunale indsats.

Faglig sparring med visitator og primærsygeplejersker med koordinerende funktion i komplekse og ustabile forløb.

Faglig vejledning i generelle forholdtil alle personalegrupper i kommunen, der arbejder med demente borgere.

- Ansvarlig for KKs erfagruppe på demensområdet

- Ansvar for generel undervisning og vejledning.
Planlægge og medvirke til at kommunens personale undervises i viden om demens og får kendskab til KKs demensindsats.

- Ansvarlig for revision af demenspolitik.

- Medvirke til at udbrede viden om demens i nærområdet og til andre faggrupper der møder demente i det daglige arbejde.

- Deltagelse i regionale og landsdækkende netværk, arbejdsgrupper og projekter, samt udvikling og relationer ud af kommunen.

 

Juridiske forhold

- Medansvar for indberetning og dokumentation vedr. magtanvendelse.

- Ansvar for vejledning om magtanvendelse og værgemålsansøgninger på demensområdet.

- Ansvar for indberetning af magtanvendelse inkl. lovpligtig dokumentation.

- Ansvarlig for vejledning om juridiske forhold på demensområdet.

- Ansvarlig myndighedsfunktion i behandling af magtanvendelsessager.

- Udarbejde årsrapport vedr. magtanvendelser

- Udarbejde værgemålsansøgninger på demensområdet 

 

Dokumentation

- Medansvar for socialpædagogiske handleplaner

- Ansvar for at udarbejde socialpædagogiske handleplaner.

- Medvirke til udarbejdelse og implementering af nye arbejdsredskaber.

- Udarbejde fællesvurdering vedr. egne borgere

 

- Beskrive behov og udvikling på demens-området.

- Medvirke til udarbejdelse og implementering af nye arbejdsredskaber.

- Udarbejde fællesvurdering

Livsbog

- Medansvar for at igangsætte udarbejdelse af livsbog i samarbejde med pårørende

 

- Ansvar for at igangsætte udarbejdelse af livsbog i samarbejde med pårørende.

- Ansvar for at igangsætte udarbejdelse af livsbog i samarbejde med pårørende.

- Ansvar for implementering og revision af livshistoriemateriale.

 

Opsporing, udredning behandling og opfølgning.
Indlæggelser og udskrivelser

- Medvirker til opsporing, udredning, behandling og opfølgning.

 - Give information om Kalundborg Kommunes tilbud på demensområdet til interne  samarbejdspartnere, netværk, pårørende m.m.

 

- Ansvarlig for samarbejde med interne og eksterne samarbejdspartnere i forbindelse med opsporing, udredning, behandling og opfølgning
Indsats og kommunikation mellem sektorerne afstemt efter Forløbsprogram for Demens

- Give information om Kalundborg Kommunes tilbud på demensområdet til interne og eksterne samarbejdspartnere, netværk, pårørende m.m

- Ansvarlig for samarbejde med interne og eksterne samarbejdspartnere i forbindelse med opsporing, udredning, behandling og opfølgning

Indsats og kommunikation mellem sektorerne afstemt efter Forløbsprogram for Demens

- Beskrive og udvikle Kalundborg Kommunes tilbud på demensområdet.

- Give information om Kalundborg Kommunes tilbud på demensområdet til interne og eksterne samarbejdspartnere, netværk, pårørende m.m.

 

Forstyrret adfærd

- Yder omsorg og støtte til urolige demente med forstyrret adfærd efter vejledning af niv 3, primærsygeplejerske/ass.

- Samarbejder med demensudredningsenheder og gerontopsykiatri i borgerforløb

- Observere og analysere forstyrret adfærd, samarbejder med demenskonsulent, visitator, læge.
 
- Vejleder niveau 2 og 3 i forbindelse med forstyrret adfærd, behov for socialpædagogisk støtte, spørgsmål om magtanvendelse og værgemål.

 

- Samarbejder med demensudredningsenheder og gerontopsykiatri i borgerforløb.

- Vejleder niveau 3 i forbindelse med forstyrret adfærd, behov for socialpædagogisk støtte, spørgsmål om magtanvendelse og værgemål.

Dagtilbud, midlertidige ophold, bolig, m.m.

- Samarbejder med relevante samarbejdspartnere

 

- Medansvarlig for overlevering af nødvendig informationer i forbindelse med dagtilbud, midlertidige ophold, bolig m.m.

- Henviser til dagtilbud. Samarbejder med relevante samarbejdspartnere om dagtilbud, midlertidige ophold, bolig, m.m.

- Koordinerende indsats i forhold til opstart af tilbud.

- Ansvarlig for overlevering af nødvendige informationer i forbindelse med dagtilbud, midlertidige ophold, bolig m.m.

- Vejleder niveau 2 og 3

 

- Ansvarlig for visitation til dagtilbud på demensområdet. Samarbejder med relevante samarbejdspartnere om dagtilbud, midlertidige ophold, bolig, m.m.

- Ansvarlig for overlevering af nødvendige informationer i forbindelse med dagtilbud, midlertidige ophold, bolig m.m.

- Vejleder niveau 3

- Medansvarlig for udvikling af målrettede dagtilbud i samarbejde med samarbejdspartnere.

 

Pårørende/netværk

 

- Dagligt samarbejde og støtte i forhold til pårørende

 

- Ansvar for samarbejde med pårørende i enkeltsager.

- Ansvarlig for og være igangsætter og tovholder i tilbud til pårørende og netværk, herunder

  • pårørendegrupper og -kurser
  • patientuddannelse

- Medvirke til at styrke netværksarbejdet bl.a. ved samarbejdet med de frivillige organisationer.

 

Diverse støtteforanstaltninger og hjælpemidler

- Vurderer og henviser ved behov for hjælpemidler

- Vurderer og henviser ved behov for hjælpemidler

- Vurderer og vejleder omkring behov for personlige alarmer.

- Bevillige personlige alarmer iflg. "Kriterier for bevilling af personlige alarm- og pejlesystemer"

- Beskrive behov og udvikling af hjælpemidler målrettet demensramte.

 

 

 

Referencer:

 
     
 

Nexus Support
5953 4350

nexussupport@kalundborg.dk