ABCD(e)

 

  Udarbejdet/revideret: december 2018
Revideres: december 2020
Ansvarlig: Sundhedsstaben

Målgruppe:

Vejledning for sygeplejersker på ældre og sundhedsområdet

Formål/mål:

At beskrive ABCDE-principperne, som benyttes i forbindelse med akut udredning og kommunikation af og om patienten.

At medvirke til at der foretages en ens faglig veldokumenteret udredning af borger med akut opstået sygdom eller forværring af kronisk sygdom.

Fremgangsmåde

Patienten gennemgås udfra nedenstående skema med start med A, videre til B, C, D og E. Hvis blot et af parametrene findes i:

  • Rød kontaktes 112.
  • Orange vurderes om der skal kaldes 112 eller læge.
  • Gul foretages en 2. opinion med anden sundhedsfaglig person
  • Grøn ses an.

Der skal altid tages stilling til, hvornår, der skal tages nye målinger.

  112 112/læge 2. opinion Se an/afslut
A

Ikke fri luftvej

Inspiratorisk stridor

Truet luftvej

Ændret stemme

Generet hals

Normal stemme

Frie luftveje

B

Svær resp. Insuff.
SpO2 ‹ 80%

RF › 35 eller ‹ 8

Hviledyspnøe
SpO2: 80 – 89 %

RF: 30 – 35

Funktionsdyspnøe
SpO2: 90 – 94%

RF: 25 -29

Normal uden gener
SpO2 ≥ 95%

RF: 8 – 24

C

Puls (regelm) › 130
Puls (uregelm) › 180 og

BT sys ‹ 80

Puls › 120 eller ‹ 40

BT sys ‹ 90

Puls: 111 – 120

Puls: 40 – 49

Puls 50-110

D

GCS ≤ 8
Obs pupilforhold

Kramper / Status EP

GCS: 9 – 13
Kraftig agiteret

Akut uklar

GCS: 14

Moderat agiteret

GCS: 15 + normale

Pupilforhold

E

OBS!

Kemisk forurenet?

Tp › 40° C

Hypoterme ‹ 32° C

Tp: 38,1 – 40,0°C
Eller ‹ 36,0°C

(sepsismistanke)

Tp: 36,0 – 38,0°C

Svær KOL (opfølgning ved speciallæge): SpO2 nedsættes med 5%
B

Svær resp. Insuff.
SpO2 ‹ 75%

RF › 35 eller ‹ 8

Hviledyspnøe
SpO2: 75 – 84%

RF: 30 - 35

Funktionsdyspnøe
SpO2: 85 – 89%

RF: 25 – 29

Normal uden gener
SpO2 ≥ 90%

RF: 8 - 24

Yderligere uddybning af ABCDE beskrives nedenfor

 

A: Airway - Frie luftveje
Har vi et A problem ?
Er der fri og uhindret vejrtrækning?
Er patienten vågen og i stand til at svare relevant med normal stemme er luftvejene frie.

Obstruktion- undersøg for fremmedlegemer, blod, opkast eller andet i luftvejen? Fremmedlegemer fjernes forsigtigt.
Er der hævelser af slimhinderne, tunge eller stemmelæberne i luftvejen.

Bevidsthedsvækkede lejres i sideleje, for at sikre friluftveje.

Er årsagen en allergisk reaktion, skal den allergiske reaktion behandles.

Husk ! Har patienten været udsat for et traume skal der under A vurdering også sørges for kontrol af nakke/ryg – Som en start gøres dette ved at holde fast om patients hoved og sikre neutral position af nakke ryg. Senere, når ambulancen er nået frem, kan en stiv halskrave fremskaffes og anlægges af ambulancepersonalet.

 

B: Breathing - Vejrtrækning

Har vi et B problem?
Er der fejlsynkning, fremmedlegemer, væske, sekret eller blod i lungerne?
Respirationsfrekvens(RF) og rytme vurderes over et forløb på 60 sekunder.
Høj RF er tidlig tegn på akut sygdom.
Saturation måles.
Bronkodilaterende inhalationsmedicin gives efter lægeordination ved astma og KOl.
Ved påvirket respiration kan patienten lejres i Fowlers leje.
Ved manglende respiration påbegyndes ventilation.

SE – LYT - FØL

SE:
Besværet vejrtrækning med brug af hjælpemuskulatur?
Respirationens dybde og frekvens?
Ens på begge sider?
Er patienten omtåget, urolig eller bevidstløs?
Savler patienten?
Er patienten bleg eller blålig?
Blod, opkast eller tegn på fremmedlegeme i mund eller svælg?
Hævede læber, tunge, slimhinder eller øjenomgivelser (væskeophobning)

LYT:
Er der lyd ved vejrtrækning  - indånding eller udånding?    
Forlænget udånding, evt. pibende eller hvæsende?
Er der fugtige rallelyde?
Taler patienten? Er stemmen hæs eller grødet ?
Snorken/ ”gurglen” ?

FØL:
Mærk efter snurren fra sekret på brystkassen.
Er der bevægelse i brystkassen eller maven tydende på respiration?
Bevæges brystkassen normalt og symmetrisk?

 

C: Cirkulation - Kredsløb og blødningskontrol

Har vi et C problem?
Det er vigtigt, at hjertemassagen startes hurtigt hos patienter med hjertestop. Det er hjertemassage, der sikrer cirkulationen, og A og B tjek må ikke forsinke hjertemassagen.
Der måles blodtryk og puls.
Trendelburg leje kan anvendes ved akut opstået lavt blodtryk, med mindre patienten har hjerteinsufficiens eller forhøjet intrakranielt tryk.

 

Shock =  En tilstand, hvor forbruget af ilt i kroppens organer overstiger den mængde ilt, der kan tilføres med blodet.

 

SE – LYT – FØL

SE:

Vejrtrækningshastighed:

Et af de første tegn på chok er øget vejrtrækningsfrekvens.

Bevidsthedsniveau:

Shock kan være årsag til påvirket bevidsthedsniveau.

Hud:

* Bleg, blålig, marmoreret
* Rød, hævelser udslæt
* små røde mærker på huden

Blødning:

Patienter udsat for ulykke
Næseblod
Hæmatemese
Melæna
Blødning fra skeden

Stor fremstående blodkar på halsen:

Kan ses ved forskellige hjertesygdomme.


LYT:
Svarer patienten relevant og ubesværet, er der med sikkerhed et rimeligt fungerende kredsløb.

Obs: Børn og unge kompenserer længe for kredsløbsmæssige påvirkninger og når de så ”vælter” er det katostrofalt og til tider uopretteligt.

FØL:

Hud:

Hudens temperatur
Hudspænding
Hævelse
Luft under huden (frostsne)

Puls:

Hurtig eller langsom
Fyldig eller svag

Kapillærrespons:   

Normal kapillærrespons er inden for 2 sekunder. 

 

 

D: Disability - Bevidsthedsniveau

Når A, B og C er sikret, vurderes patientens samlede tilstand med særlig vægt på hjernens tilstand. Bevidsthedsniveau og neurologiske forhold vurderes:

  • Bevidsthedsniveauet observeres og vurderes benyt Glasgow Coma Skala
  • Smerter vurderes, dokumenteres og behandles udfra lægeordination
  • Ved påvirket bevidsthedsniveau måles blodsukker
  • Har patienten indtaget medicin, alkohol eller euforiserende stoffer? 
  • Mulighed for Infektion  undersøges

 

Glasgow Coma Skala
Voksne

 

Øjen-
åbning

Spontant åbne

4

På tiltale

3

På smertestimulation

2

Ingen

1

     

 

 

Verbale respons

Orienteret
(egne data, tid, sted)

5

Konfus, desorienteret

4

Usammenhængende,
men forståelige ord

3

Uforståelige ord, grynt, jamren

2

Intet

1

     

Motorisk
respons

Efterkommer opfordringer

6

Lokalisere

5

Afværger(flekterer)

4

Abnorm fleksion m/supination
(udad-drejning af hånd)

3

Ekstension m/pronation (indad-drejning af hånd)

2

Intet

1

     

Total

 

3-15

SE – FØL – LYT

SE:
Åbner patienten øjnene spontant?
Er pupillerne runde og ens?
Symmetriske bevægelser og ansigtsmuskulatur?

FØL:
Er der ens kraft i arme og ben?
Normal følsomhed for berøring?

LYT:

Svarer patienten relevant på spørgsmål?

 

E: Exposure - Afklædning

Exposure / Enviroment – synliggørelse/omgivelser - det sidste led i den akutte vurdering:

  • Temperatur måles om muligt rectalt.
  • Vurdering af hud: udslæt, sår eller trykskader
  • Eventuel fractur
  • Dannelse af overblik over de ydre omstændigheder og omgivelser, der kan have betydning for den umiddelbare behandling (blev patienten f.eks. fundet ude eller inde?)

Pårørende er en vigtig del af patientens omgivelser, med henblik på sygehistorie.

 

Dokumentation 

Værdier dokumenteres i målinger. Der oprettes journal notat, hvis ikke yderligere handlinger er påkrævet ellers oprettes  en plan Akut og Kronisk sygdom, hvor situation beskrives.

 

Referencer:

Jastrup S, Akut Sygepleje. Munksgaard 2016:25-26.
Grundlæggende ABCDE principper http://dok.regionsjaelland.dk/view.aspx?DokID=318462
Hentet august 2018.

 
     
 

Nexus Support
5953 4350

nexussupport@kalundborg.dk